Primaire anastomose superieur aan Hartmann-procedure bij patiënten met gecompliceerde diverticulitis

Niet de standaard Hartmann-procedure, maar primaire anastomose zou de voorkeur moeten genieten bij patiënten met gecompliceerde diverticulitis met purulente (Hinchey-klasse III) of fecale (Hinchey-klasse IV) peritonitis. Dat is de conclusie van de LADIES-studie, waarin beide ingrepen werden vergeleken. Het zou een fundamentele verandering van de huidige klinische praktijk betekenen, waar met name patiënten van kunnen profiteren. De resultaten van de studie werden gepubliceerd in The Lancet Gastroenterology & Hepatology.

Bij geperforeerde diverticulitis met purulente of fecale peritonitis is een spoedoperatie de standaard. Meestal wordt dan gekozen voor de Hartmann-procedure, waarbij na resectie van het aangedane gedeelte van de darm een stoma wordt aangelegd. Verschillende studies wijzen er echter op dat sigmoïdresectie gevolgd door primaire anastomose dezelfde postoperatieve mortaliteit en morbiditeit heeft. Bovendien is bij deze operatie de kans groter dat de stoma weer wordt opgeheven, wat een positief effect heeft op de kwaliteit van leven van patiënten en op de kosten.

Het ontbreekt echter nog aan kwalitatief hoogwaardig wetenschappelijk bewijs dat richting geeft aan de keuze voor een van beide ingrepen, specifiek met betrekking tot stomavrije overleving. De LADIES-studie had als doel om dit gat te vullen. In totaal werden 130 patiënten tussen de 18 en 85 jaar oud met gecompliceerde diverticulitis met purulente (Hinchey-klasse III; 93 patiënten) of fecale (Hinchey-klasse IV; 40 patiënten) geïncludeerd in de aangepaste intention-to-treat-populatie. Zij ondergingen de Hartmann-procedure (66 patiënten) of sigmoïdresectie gevolgd door primaire anastomose (64 patiënten). Het primaire eindpunt was de stomavrije overleving na 12 maanden.

In de groep patiënten die primaire anastomose ondergingen was de stomavrije overleving na 12 maanden (95,6%) significant hoger dan in de Hartmanngroep (71,7%; HR 2,79; p < 0,001). De morbiditeit en mortaliteit was na deze eerste ingreep vergelijkbaar in beide groepen. In de anastomosegroep werd bij 38 van de 46 patiënten (83%) de eerder aangelegde stoma opgeheven, vergeleken bij 44 van de 64 patiënten (68%) in de Hartmanngroep. Na deze ingreep bleek de algehele morbiditeit op de korte termijn significant hoger in de Hartmanngroep (30%) dan in de anastomosegroep (8%; p = 0,023). Bovendien was het mediane interval tussen de eerste ingreep en het opheffen van de stoma significant korter in de anastomosegroep (113,5 versus 133,0 dagen; p = 0,021).

Hoewel het verschil in de stomavrije overleving na 12 maanden (deels) kan worden uitgelegd door het hogere aantal patiënten zonder stoma in de anastomosegroep, is volgens de onderzoekers juist het feit dat er minder stoma’s hoeven worden aangelegd een belangrijk voordeel van deze ingreep. In combinatie met de extra voordelen dat de morbiditeit na opheffen van een stoma lager is en dat patiënten minder lang met een stoma hoeven te leven, levert dit de conclusie op dat de primaire anastomose de voorkeur zou moeten genieten boven de Hartmann-procedure bij de behandeling van geperforeerde diverticulitis.

Geschreven door: Frans Corthals