Opmerkelijke pijn vlak na succesvolle behandeling van diabetes mellitus

Als neurologen kennen we allemaal de chronische pijnlijke polyneuropathie bij patiënten met een langer bestaande diabetes mellitus. Soms verloopt het klachtenpatroon compleet anders en laten de tekstboeken ons in de steek.

De casus

Enkele maanden geleden zag ik op mijn spreekuur een vrouw van bijna vijftig. Ze had al een aantal maanden pijnklachten van haar huid. Een normale aanraking was extra pijnlijk (alsof er een harde haarborstel op de huid werd gehouden). Regelmatig had ze een “aanval van koude” en had dan overal kippenvel. Ze kon ook geen (warme) douchestraal meer op haar lichaam verdragen. Van haar arts had ze tramadol gekregen en dit middel gaf enige verlichting.

Een maand voor het begin van de klachten was suikerziekte vastgesteld. Ze was toen in het ziekenhuis beland met een fors verhoogd glucose (bloedsuiker) van 32 mmol/l (normaal tot 5,5 mmol/l). De patiënte werd succesvol behandeld met insuline en tabletten. Enkele maanden later was het ‘lange termijn glucose’ (HbA1c) sterk gedaald.

Gezien de extreme pijnlijkheid en de overgevoeligheid voor een warme douche (“warmte allodynie”) dacht ik aan een dunnevezelneuropathie. Vanwege de duidelijke relatie in tijd tussen het ontstaan van de klachten en de behandeling van haar suikerziekte leek een ‘bijwerking’ van de behandeling voor de hand liggend. Ik had ooit wel eens gehoord van ‘insuline neuritis’. Zou onze patiënte deze aandoening hebben?

Neuritis kort na start behandeling met insuline

De wetenschappelijke literatuur over ’insulin(e) neuritis’ bestaat vooral uit ‘case reports’. Patiënten beschrijven zenuwpijnen kort na de start van de behandeling met insuline maar ook na orale medicatie. Soms hebben patiënten alleen klachten in de handen en voeten, soms ook elders in het lichaam. Dunne zenuwvezels zijn niet alleen betrokken zijn bij pijnsignalering, maar reguleren ook het ‘autonome zenuwstelsel’, resulterend in maagdarm-klachten, een lage bloeddruk tijdens staan, of bijvoorbeeld kippenvel. De oorzaak van insuline neuritis is onbekend. Mogelijk is er een relatie met een snelle daling van het HbA1c. Ook de doorbloeding van de zenuwen zelf kan een rol spelen.

In een studie uit 2015 van Gibbons e.a. bleek dat 11% van de patiënten met diabetes mellitus die een gespecialiseerde polyneuropathie-kliniek bezochten dergelijke klachten hadden. In de dagelijkse praktijk zal het percentage wellicht lager zijn, maar is de aandoening minder zeldzaam dan we denken?

Naar mijn mening moeten de tekstboeken herschreven worden. Insuline neuritis hoort thuis in het rijtje (zeldzame) subacute complicaties. Betere herkenning zal zorgen voor betere informatieverschaffing naar de patiënt en een snellere start met neuropathische pijnstilling. Uitleg dat de klachten waarschijnlijk na een halfjaar langzaam afnemen, stelt hen waarschijnlijk gerust. Of we insuline neuritis kunnen voorkomen (door een minder snelle daling van het HbA1c?) is een vraag waar niemand nog het antwoord op weet.

Referenties

  • Diagnosis and Treatment of a Typical Painful Neuropathy Due to “Insulin Neuritis” in Patients with Diabetes, Aslam e.a., Open Access J Neurol Neurosurg, 2018
  • Treatment-induced neuropathy of diabetes: an acute, iatrogenic complication of diabetes, Gibbons e.a., Brain, 2015

Geschreven door: Evert Kaal, neuroloog, Maasstad Ziekenhuis te Rotterdam

Ondergetekende is lid van de werkgroep NWP (Ned. Werkgroep Pijn), een subvereniging van Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doelt om de kennis over chronische pijn bij artsen in opleiding te verbreden.