Nieuwe behandelinzichten bij functionele dyspepsie

Hoe zou de behandeling van functionele dyspepsie verbeterd kunnen worden? Met deze vraag houdt dr. Keszthelyi, MDL-arts in Maastricht UMC+, zich onder andere bezig. Tijdens de Dutch Digestive Disease Days afgelopen oktober in Veldhoven, presenteerde hij nieuwe inzichten in de behandeling van functionele dyspepsie. Zo zou er naast het behandelen van de klachten, meer aandacht moeten komen voor het psychosociaal functioneren van de patiënt met betrekking tot zijn of haar klachten. Daarbij komt ook de relatie tussen functionele dyspepsie en Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (ARFID) om de hoek kijken. De term ARFID is geïntroduceerd na de meest recente herziening van de DSM-classificatie (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5, 2013).

Mensen met functionele dyspepsie hebben vaak veel last van verschillende soorten klachten. Om het optreden van deze klachten zoveel mogelijk te voorkomen, kunnen patiënten bepaalde soorten voedsel gaan vermijden of verminderen. Dit is in feite een adaptieve respons op de klachten van functionele dyspepsie. Deze respons hoeft niet erg te zijn, je kunt bepaalde soorten voeding simpelweg niet lekker vinden. Wanneer het vermijden van bepaald voedsel echter verstrekkende gevolgen heeft, zoals ernstige gewichtsafname, voedingsdeficiënties, of andere zaken die interfereren met het psychosociaal functioneren van een patiënt, dan is er sprake van een probleem en is het mogelijk dat de patiënt ARFID heeft. Deze reactie op dyspepsie kan zowel bewust als onbewust plaatsvinden en daar mag volgens Keszthelyi meer aandacht voor komen. “Wanneer een patiënt abnormaal eetgedrag vertoont ten gevolge van functionele dyspepsieklachten, is het belangrijk dat we niet alleen naar de klachten kijken, maar ook naar de gevolgen ervan op voedingsgebied”, legt Keszthelyi uit. “Het is van belang dat we naar de bredere inbedding kijken, dus hoe zit de patiënt vanuit psychosociaal oogpunt in elkaar en hoe functioneert hij ondanks zijn klachten?”

Vragenlijst

Om deze aanpak in de praktijk ook te kunnen toepassen werkt Keszthelyi aan het valideren van een vragenlijst om ARFID vast te kunnen stellen. Keszthelyi: “Met een korte vragenlijst kan worden nagegaan in hoeverre er daadwerkelijk een probleem is en of de patiënt mogelijk ARFID heeft. Met andere woorden: het is een simpel screeningsinstrument dat gebruikt kan worden om snel bepaalde gegevens boven water te krijgen”. De vragenlijst wordt vanuit het Engels vertaald en bestaat uit zestien vragen. Hierbij kan worden gedacht aan vragen als: Is er, ten gevolge van kieskeurig eten, sprake van gewichtsverlies of sprake van een tekort aan voedingsstoffen? Beïnvloedt kieskeurig eten je studie- en werkpresentaties of je sociale leven? Ook zijn er enkele vragen rondom eetgedrag, zoals: Ik ben wel/geen kieskeurige eter, ik houd wel/niet van etenswaren die andere mensen wel eten, ik vermijd wel/niet te eten vanwege angst voor ongemak, buikpijn, verslikken of braken. “Als we weten dat iemand ARFID heeft, kunnen we hier in de behandeling rekening mee houden. Ook de diëtiste, die de patiënt vaak mede begeleidt, kan hier dan op inspelen”, aldus Keszthelyi. “Het is met name belangrijk dat de patiënt zich ervan bewust wordt dat hij een mechanisme heeft ontwikkeld, waardoor hij bijvoorbeeld is afgevallen of waardoor hij bepaalde voedingsdeficiënties heeft ontwikkeld. Dit mechanisme is een reactie van het lichaam die zowel bewust als onbewust kan optreden. Een goede uitleg is daarvoor de basis”.

Educatie

Zo komt Keszthelyi bij een ander belangrijk punt, namelijk educatie: “Veel zaken beginnen eigenlijk met een goede en duidelijke uitleg aan de patiënt. ‘Waarom heb ik dit?’ en ‘Hoe kom ik er vanaf?’ zijn de twee belangrijkste vragen die patiënten hebben. Een groot deel van de oplossing bestaat uit hoe de patiënt met de klacht omgaat”. Een mogelijke vervolgstap zou bijvoorbeeld kunnen bestaan uit het ontwikkelen van een online instrument dat uitleg geeft over het concept van de hersen-maag/darm-as en dat patiënten daarnaast helpt om voldoende voeding binnen te krijgen zonder dat ze bepaalde klachten ervaren. “De eerste stap is om het probleem te herkennen en dat kan met behulp van de screeningsvragenlijst die binnenkort wordt gevalideerd”, aldus Keszthelyi.

Alternatieve behandeling

Op dit moment bestaat de meest gebruikte behandeling van functionele dyspepsie uit het voorschrijven van protonpompremmers (PPI’s). Het number needed to treat (NNT) ligt bij PPI’s tussen de 13 en 15. Dit hoge NNT draagt voor een groot deel bij aan de overconsumptie van protonpompremmers, iets wat de overheid graag wil aanpakken. Zorginstituut Nederland heeft een groot project ingesteld naar dyspepsie, genaamd ‘Zinnige Zorg. Ziekten van het Spijsverteringsstelsel’. Uit de screeningsfase van dit project blijkt dat er signalen zijn die wijzen op overbodige diagnostiek met gastroscopieën bij patiënten met gastro-oesofageale reflux(ziekte) en (functionele) dyspepsie, en dat patiënten mogelijk worden overbehandeld met protonpompremmers voor maagklachten of ter preventie van maagcomplicaties.1 Keszthelyi: “Om het gebruik van protonpompremmers te verminderen, zou je een alternatieve behandeling moeten kunnen aanbieden. Zo ben ik onder andere voorstander van het gebruik van bepaalde antidepressiva met als doel om de viscerale overgevoeligheid, ofwel de connectie tussen darm en hersenen, te herstellen”. In een multicenterstudie doet Keszthelyi onderzoek naar de werking van nortriptyline bij dyspepsieklachten (TENDER-studie). Daarnaast wordt in dit onderzoek een extra stap ingebouwd om het metabole profiel van iemand te onderzoeken aan de hand van het cytochroom P450 genotype. Keszthelyi: “Als we het metabole profiel van een patiënt in kaart hebben, en wij verwachten bijvoorbeeld dat een bepaald type medicijn traag wordt afgebroken, dan schrijven wij dat medicijn niet voor omdat de kans dan groot is dat de patiënt veel bijwerkingen ervaart.” Met deze nieuwe inzichten en mogelijk alternatieve behandelingen kunnen de klachten van functionele dyspepsie steeds beter behandeld worden. Hierdoor neemt de kans op het ontwikkelen van ARFID af. Volgens Keszthelyi blijft een goede uitleg hierbij het belangrijkst: “Ik ben ervan overtuigd dat de beste behandeling nog steeds bestaat uit de wijze waarop je de patiënt uitlegt wat hij/zij heeft en hoe hij/zij daar het beste mee kan omgaan. De manier waarop je dat uitlegt is uiteindelijk de essentie van het dokter-zijn”.

Geschreven door: Iris Vermeulen