De spiegel van de aangezichtspijn

Pijn geldt als een subjectieve individuele beleving. Dat maakt het voor ons medici soms lastig in te voelen. Dat dat soms compleet anders kan zijn, weerspiegelt onderstaande ziektegeschiedenis.

De ziektegeschiedenis

Recent zag ik in mijn dienst op de SEH een man van 22 jaar, met vrijwel blanco voorgeschiedenis en geen medicatie gebruik. Bij hem was in de loop van een dag peracuut een heftige pijn rechts in zijn aangezicht ontstaan. Deze constante extreme pijn was te lokaliseren in de slaapregio, bovenkaak en voor zijn oor. Omdat deze niet reageerde op paracetamol of diclofenac, werd hij via de huisartsenpost verwezen, met als vraagstelling: cluster hoofdpijn of trigeminus neuralgie (TN)?

Op de SEH kermde hij het uit van de stekende pijn, terwijl er bij lichamelijk en neurologisch onderzoek geen evidente afwijkingen werden gevonden. Normale inspectie van het aangezicht, goede vitale functies, temperatuur 37,6 graden Celsius. Niet nekstijf. Geen Horner syndroom, geen rood of tranend oog noch neus-uitvloed. Aanraking gaf geen noemenswaardige toename van de pijn. Ook waren er geen specifieke triggerpoints voor TN aanwijsbaar. Geen kloppijn over de sinus. Geen pijn bij slikken. Mond opening of tandenklemmen gaf evenmin een toename. Aanvullend onderzoek in de zin van laboratorium (infectie?, CRP=6), CT hersenen met contrast (abces?) en CTA (CT bloedvaten i.v.m. mogelijke dissectie), alles was niet conclusief. We behandelden hem zonder resultaat met s.c. morfine, O2 therapie (toch atypische clusterhoofdpijn zonder autonome verschijnselen?) en carbamazepine (atypisch sec. TN?). Wat nu?

Het dilemma

Nu de ernstiger zaken waren uitgesloten, hadden we de keuze hem met zwaardere pijnstilling ter observatie op te nemen. Maar dat zat me niet lekker. Het betrof een constante overwegend nociceptieve pijn met sensitisatie van het trigeminus gebied, maar niet typisch neuropathisch in het gebied van een of meerdere trigeminus takken. Overleg met de KNO arts bracht geen andere gezichtspunten aan het licht: onvoldoende argumenten voor een abces achter in de keel of sinusitis. Dus als laatste redmiddel: een X OPG (tanden foto) en overleg met de kaakchirurg op het eind van de avond, wat ik meestal pas de volgende dag doe.

De diagnose

Een halfuur later belde de kaakchirurg me op met de mededeling dat er sprake was van twee ontstoken tandkiezen in zijn boven- en onderkaak rechts. “Morgen als eerste operatie”. Vlak nadien was deze lastig te onderkennen aangezichtspijn spoorslags verdwenen. Ook van pijngedrag of wanhoop was niks meer te merken. Kortom: ontstoken verstandskiezen en hierdoor sensitisatie van de neuronen in de spinale nervus trigeminus kern.

De reflexie

Toen enkele weken later mijn -nauwelijks ontstoken- verstandkies opspeelde, realiseerde ik mij dat deze vorm van tandpijn lastig te lokaliseren is, zich niet laat afgrenzen in een circumscript trigeminus gebied. Ook besefte ik me wat pijn met je kan doen en hoe ernstig de heftigheid van eenzelfde type pijn uiteen kan lopen. De patiënt had me doeltreffend een spiegel voorgehouden. Dit spiegelbeeld is in mijn geheugen gegrift. En … bel gerust ook bij nacht en ontij de kaakchirurg, als de situatie dit vereist.

Geschreven door: Jan Pieter ter Bruggen, neuroloog Jeroen Bosch Ziekenhuis

Ondergetekende is lid van de werkgroep NWP (Ned. Werkgroep Pijn), een subvereniging van Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De NWP stelt zich ten doelt om de kennis over chronische pijn bij artsen in opleiding te verbreden.